Primarni cilj svih zdravstvenih ustanova je da isporuče visokokvalitetnu i sigurnu zdravstvenu zaštitu. Mjerenje sigurnosti pacijenta je značajan process koji podržava dostizanje navedenog cilja. Mjerenje sigurnosti pacijenta infomira zdravstvene ustanove i zdravstvene profesionalce o raskoraku koji postoji između tekućeg pružanja zaštite i onoga što bi trebalo da bude sigurno pružanje zdravstvene zaštite; o utjecaju implementiranih promjena na poboljšanje; i o izvedbi u odnosu na domaće i međunarodne standarde ili kolegijalne grupe s kojima se možemo porediti.
Sistem sigurnosti u zdravstvu ima mnogo aspekata, od kojih je samo jedan mjerenje sigurnosti pacijenta.
Sistem sigurnosti zdravstvene zaštite
Mjerenje radi poboljšanja
Organizacijski kapacitet da se pruži sigurna zdravstvena zaštita, mjere da se otkriju incidenti koji ugrožavaju sigurnost pacijenta (patient safety incidents) i evaluacija kliničke izvedbe imaju tri ključna učinka na sigurnost pacijentove zaštite. Sva tri učinka raspravljat će se posebno.
Organizacijski kapacitet
Definicija. Organizacijski kapacitet odnosi se na sposobnost zdravstvene ustanove da pruži sigurne zdravstvene usluge. Obuhvata strukturu, resurse i opredijeljenost zdravstvene ustanove za sigurnu zdravstvenu zaštitu. Organizacijski kapacitet sadrži šest elemenata koji direktno utječu na sigurnost pacijenta:
1. Upravljanje kvalitetom i liderstvo
2. Kultura kvaliteta
3. Komunikacije i timski rad
4. Saradnja pacijenta i lokalne zajednice
5. Profesionalna stručnost i tekuća edukacija
6. Upravljanje informacijama i znanjem
Akreditacija i okvir sigurnosti su procesi menadžmenta zdravstvene ustanove koji se koristi radi pružanja sigurne zdravstvene zaštite, dok šest gore pobrojanih elemenata organizacijskog kapaciteta predstavlja šest ključnih oblasti koje možemo mjeriti. Tih šest oblasti ramotrit ćemo sada ukratko.
Upravljanje kvalitetom i liderstvo
Šta su to upravljanje kvalitetom i liderstvo?
Upravljanje kvalitetom podrazumijeva sistem u kojem upravno tijelo ustanove, menadžeri i kliničari dijele zajedničku odgovornost za zdravstvenu zaštitu pacijenata, minimiziranje rizika kojima su pacijenti izloženi i stalni nadzor i poboljašnje kvaliteta zdravstvene zaštite (ACHS 2004).
Za potrebe ove monografije, liderstvo je kapacitet da se ostvari vizija u pružanju sigurne zdravstvene zaštite. Liderstvo u pružanju sigurne zdravstvene zaštite obuhvata:
-
definiranje vizije sigurnosti u zdravstvenoj ustanovi
-
korištenje sredstava i znanja u ostvarenju te vizije
-
utvrđivanje postojećih organičenja i prepreka u ostvarenju vizije
-
alokaciju resursa za planiranje, razvoj, implementaciju, nadzor i evaluaciju sigurnosti pacijenta
-
osiguranje učešća praktičara u planiranju i razvoju
-
postavljanje organizacijskih ciljeva kvaliteta i sigurnosti
-
angažiranje upravljačkog tijela u diskusijama kojima se ocjenjuje napredak u postizanju ciljeva sigurnosti
-
poticanje iskrenosti u izvještavanju o incidentima koji ugrožavaju sigurnost pacijenta.
Mjerenje upravljanja kvalitetom i liderstva
Mjerenje organizacijskog kapaciteta stvara mogućnost da se utvrde trendovi ili promjene u obrascima upravljanja i liderstva. Mjerenje također omogućuje da menadžeri i lideri procjene utjecaj novih pravila i regulacije na sigurnost i kvalitet. Da bi se to postiglo, u mjerenju upravljanja kvalitetom i liderstvu za kvalitet i sigurnost moraju se angažirati šefovi odjela i uvaženi kliničari.
Istraživanje u oblasti upravljanja kvalitetom i liderstva
Upravljanje kvalitetom i liderstvo mogu pozitivno utjecati na sigurnost pacijenta tako što će nadzirati ciklično poboljšavanje kvaliteta i promovirati kulturu nekažnjavanja, povjerenja i iskrenosti. Istraživanja su pokazala da tamo gdje menadžeri i lideri potiču međusobnu saradnju, prije će se postići promjene u odnosu na one sredine gdje takve saradnje ima veoma malo (Ham 2003). Također je nađeno da su koordinacija timova i liderstvo veoma značajni u postizanju sigurnog i kvalitetnog avionskog prometa, pa to upućuje da bi iste učinke mogli imati i u zdravstvu (Schaefer, Helmreich & Scheidegger 1995). Konsultacije između osoblja različitih nivoa značajne su za uspješnu implementaciju poboljšanja u sigurnosti pacijenta.
Kultura sigurnosti
Šta je kultura sigurnosti?
Kulturu sigurnosti jedne organizacije određuju pojedinačne i grupne vrijednosti, stavovi, percepcije, sposobnosti i ponašanje prema zdravstvenom menadžmentu i upravljanju siurnošću (Sexton, Thomas & Helmreich 2000, Sorra & Nieva 2004). Karakteristike organizacije sa pozitivnom kulturom sigurnosti su sljedeće:
-
konstruktivne komunikacije
-
međusobno povjerenje
-
zajedničke percepcije o značaju sigurnosti
-
povjerenje u efikasnost mjera sigurnosti (Nieva & Sorra 2003).
Da bi postigle poboljšanje u sigurnosti pacijenta, zdravstvene ustanove treba da pređu od kulture optuživanja pojedinaca za greške do kulture nekažnjavanja u kojoj se greške vide kao mogućnost za istraživanje uzroka i učenje iz nedostataka sistema (Nieva & Sorra 2003, Firth-Cozens 2004).
Mjerenje kulture sigurnosti
Mjerenje kulture sigurnosti omogućuje utvrđivanje jakih i slabih tačaka i razvoj odgovarajućih mjera u rješavanju iskrslih problema (Sexton, Thomas & Helmreich 2000).
Mjerenje kulture sigurnosti također omogućuje evaluaciju novih sigurnosnih inicijativa poređenjem kulture sigurnosti prije i nakon implementacije mjera poboljšanja.
Istraživanje kulture sigurnosti
Istraživanja u kulturi sigurnosti vode porijeklo iz avijacije i inžinjerske industrije. Studije u zdravstvenoj zaštiti odnose se na utjecaj kulture sigurnosti na svakodnevnu praksu. Shortell i saradnici obavili su ukrštenu sekcijsku studiju 61 američke bolnice da bi ispitali odnos između organizacijske kulture, poboljšanja kvaliteta i različitih implementacijskih pristupa. Rezultati su pokazali da bolnice sa kulturom koja naglašava fleksibilnost, timski rad, grupnu pripadnost i poduzimanje rizika, imaju više uspjeha u poboljšanju kvaliteta nego one koje su usvojile više birokratsku i hijerarhijsku kulturu. S druge strane, poboljšanje kvaliteta bilo je udruženo s boljim ishodima u tretmanu pacijenata i boljim usavršavanjem osoblja (Shortell et al 1995). Prethodna studija istog autora (Shortell et al 1994) pokazala je da su sposobnosti vodstva, koordinacije, komunikacija i upravljanja sukobima u organizaciji značajno povezana sa kraćim boravkom pacijenata u bolnici, manjim obrtom sestara, većim nivoom tehničkog kvaliteta osoblja i većim sposobnostima da se zadovolje potrebe porodice pacijenta. Slično tome, Vincent, Taylor-Adams & Stanhope (1998) nalaze da je klima sigurnosti jedan od više faktora koji utječu na kliničku praksu i kvalitet zaštite; drugi faktori su moral osoblja, radna okolina, podrška menadžmenta, timski rad, supervizija i međusobno povjerenje osoblja. Ovi nalazi naglašavaju dvije značajne stvari. Prvo, značaj kulture sigurnosti u postizanju pozitivnog radnog okruženja i na koncu – kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite. Drugo, oni privlače pažnju na blisku interakciju između kulture sigurnosti, upravljanja kvalitetom i liderstva. Izostanak odgovarajućeg liderstva povezan je sa neuspjehom kulturoloških promjena (Schien 1995). Zato kulturu sigurnosti, liderstvo i upravljanje kvalitetom treba integrirati u svaki system poboljašnja kvaliteta i sigurnosti.
Komunikacije i timski rad
Komunikacije u zdravstvenoj zaštiti su važne na svim nivoima. Razmjena informacija između zdravstvenog osoblja i između osoblja i pacijenata je stalni proces s potencijalom da utječe na brojne menadžerske i kliničke ishode te ishode u zaštiti pacijenata.
Karakteristike dobrih komunikacija
Komunikacije između zdravstvenih profesionalaca često uzimaju formu timsdkog rada i razmjene informacija. U skladu s istraživanjima, dobre kounikacije osiguravaju da:
-
svaki član tima poznaje svoje odgovornosti u pogledu kliničkih i menadžerskih pitanja i ko je vođa tima
-
postoje sistemi koji olakšavaju saradnju i komunikacije između članova tima
-
postoje sistemi za nadzor, pregled i unapređenje kvaliteta timskog rada
-
postoji odgovarajuća podrška timu u njegovom razvoju koji ima jasne ciljeve (National Patient Safety Agency 2004, Kaissi, Johnson & Kirschbaum 2003).
Dobre komunikacije između zdravstvenih profesionalaca i pacijenata karakterišu se sljedećim:
-
pružanje potrebnih informacija pacijentima
-
zajedničko odlučivanje
-
pomoć u upravljanju samozaštitom (saradničko planiranje za promjene ponašanja, rutinski kontrolni pregledi i podrška)
-
slušanje
-
anketiranje pacijenata o njihovim brigama i preferencijama
-
poticanje da odgovaraju na pitanja (Bethell, Myers & Smith 2000).
Mjerenje komunikacija
Mjerenje komunikacija između zdravstvenih profesionalaca i pacijenata omogućuje da se utvrde prepreke u protoku informacija u zdravstvenoj organizaciji i potaknu strategije za unapređenje komunikacijskih stilova. Mjerenje komunikacija također je usko povezano sa postizanjem učinkovitog liderstva i pozitivne kulture sigurnosti, kao što protok informacija između zdravstvenih profesionalaca često utječe i odražava stilove vodstva i mišljenja, odnosno stavove osoblja prema sigurnosti pacijenta. Ove međuodnose treba pažljivo razmotriti u ocjeni komunikacija. Sredstva za mjerenje radi ocjene komunikacija između zdravstvenog osoblja često se veoma razlikuju od onih koja su dizajnirana za mjerenje komunikacija između zdravstvenih profesionalaca i pacijenata. Izbor odgovarajućeg sredstva za mjerenje komunikacija ovisi o prirodi tih komunikacija. Najzad, mnoga sredstva koja služe za mjerenje kulture sigurnosti jedne organizacije i učešća pacijenata često u sebi sadrže dio koji se odnosi na komunikacije i timski rad.
Istraživanje komunikacija i timskog rada
Neka istraživanja dokumentirala su da su neučinkovite i nedovoljne komunikacije značajan doprinoseći faktor u nastanku medicinskih grešaka u toku zaštite pacijenta. Istraživanjem uzroka grešaka, JCAHO je pokazao da više od 60 posto ozbiljnih događaja (sentinel events) pripada komunikacijskim smetnjama na liniji liječnik – medicinska sestra. Studija Lingada i saradnika otkrila je da 36,4% komuniacijskih propusta u operacionim salama ima vidljivog utjecaja na procese. Također je dokumentirano da poboljšanje komunikacija povećava kapacitet zdravstenih profesionalaca da pruže sigurne usluge. Brojne studije pokazale su da poboljšani timski rad rezultira u boljoj učinkovitosti, manjim brojem i kraćim odgađanjima intervencija, poboljšanjem morala osoblja i zadovoljstva poslom, povećanjem efikasnosti i reduciranjem stresa osoblja. Ovi organizacijski ishodi bili su pripisani poboljšanim komunikacijama i boljim timskim radom, kao što i razmjena informacija između osoblja omogućuje bolju integraciju i obavljanje kliničkih aktivnosti zbog toga što zdravstveni profesionalci zadobivaju bolju kontrolu radnog okruženja a time i manje griješe. Neke studije su utvrdile da postoji direktna veza između dobrih komunikacija i poboljšanih zdravstvenih ishoda za pacijente. Strasser i saradnici (2005) nalaze da je poboljašno funkcioniranje tima u rehabilitaciji od moždanog udara bilo udruženo sa funkcionalnim poboljšanjem pacijenata i smanjenom dužinom rehabilitacije. Studije su također izvijestile da povećano pridržavanje medicinskih savjeta vodi ka povećanju zadovoljstva pacijenata i poboljšanim samoizvještajima o zdravstvenom stanju. Drugi pozitivni ishodi dobrih komunikacija i timskog rada odnose na redukciju nezdravog ponašanja, smanjenje emocionalnog stresa i manje korištenje usluga akutne zaštite (Bethell, Myers & Smith 2000). Svi ovi nalazi naglašavaju značaj komunikacija u postizanju sigurne i kvalitetne zdravstvene zaštite, kao i značaj mjerenja ovog ključnog elementa organizacijskog kapaciteta.
Saradnja pacijenta i lokalne zajednice
Šta je saradnja pacijenta i lokalne zajednice?
Pacijenti, njihovi njegovatelji i članovi zajednice su važni učesnici u kvaliteti i sigurnosti zdravstvene zaštite i poboljšanju određenih mjera, uključujući planiranje, razvoj i evaluaciju takvih mjera i aktivnosti. Pacijenti i članovi lokalne zajednice mogu se uključiti u odlučivanje u pogledu njihove zaštite, u planiranje zdravstvenih usluga, u određivanje prioriteta, u razvoj politika i strategija zdravstvene zaštite, u prioritizaciju rješevanju pitanja sigurnosti i kvaliteta zdravstvenih usluga, itd. Pacijenti i članovi lokalne zajednice daju vrijedne povratne informacije zdravstvenim profesionalcima u pogledu opaženog kvaliteta zdravstvene zaštite, što značajno može pomoći u orijentaciji mjera i aktivnosti na poboljšanju kvaliteta. Aktivno uključivanej pacijenata doprinosi i unapređenju sigurnosti pacijenta, na primjer, kroz razumijevanje propisivanja lijekova i prevenciji nepovoljnih događaja koji se odnose na medikaciju.
Pacijenti i članovi lokalne zajednice mogu se angažirati na više načina, na primjer:
-
anketiranje pacijenata o zadovoljstvu zdravstvenim uslugama
-
žalbe pacijenata i izvještaji o incidentima
-
zdravstvene odbore
-
programi zdravstvene edukacije pacijenata i javnosti.
Mjerenje saradnje pacijenta i lokalne zajednice
Postoje brojna sredstva za mjerenje nivoa učešća pacijenata i članova lokalne zajednice u planiranju, razvoju, implementaciji i evaluaciji zdravstvene zaštite. Iako ta sredstva nisu sredstva mjerenja per se, ona su značajan dio jačanja uloge i odgovornosti pacijenata u vlastitoj zaštiti i minimiziranju pridruženih rizika po sigurnost pacijenta. U razmatranju izbora sredstva za mjerenje u zdravstvenoj ustanovi ili kliničkoj praksi, značajno je razlikovanje upitnika koje popunjavaju zdravstveni profesionalci od upitnika koje popunjavaju pacijenti, odnosno članovi lokalne zajednice. Ovo je neophodno budući da se različite grupe mogu značajno razlikovato u percepciji i zadovoljstvu uključivanja korisnika zaštite.
Istraživanja saradnje pacijenata i lokalne zajednice
U posljednje vrijeme pridaje se sve veći značaj saradnji pacijenata i lokalne zajednice u unapređenje kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite. Ovo je potvrdila i WHO lansiranjem Svjetske alijanse za sigurnost pacijenata (World Alliance for Patient Safety). U okviru Alijanse, program Pacijenti za sigurnost pacijenata dizajniran je s ciljem da pacijenti i njihove porodice, korisnici zaštite i građani učestvuju u oblikovanju pružanja zdravstvenih usluga.
Na lokalnom nivou, mnogi korisnički programi u zajednici razvijeni su radi edukacije, podrške i jačanja uloge i odgovornosti pacijenata i javnosti u postizanju odgovarajuće razine saradnje sa zdravstvenim organizacijama i profesionalcima, na primjer, zdravstveni seminari, edukacijski materijali (leci, brošure) i anketiranje korisnika zaštite.
Ipak, nedostaju istraživanja koja bi potvrdila direktan utjecaj nivoa saradnje i zdravstvenih ishoda. Jedna relativno novija britanska studija procijenila je obim u kojem liječnici primarne zaštite uključuju svoje pacijente u proces odlučivanja. Autori su razvili i testirali mjerni instrument nazvan skala opcija (OPTION scale) i našli da liječnici obično ne razmatraju opcije, često ne objašnjavaju opcije ‘za’ i ‘protiv’ i ne istražuju pacijentova očekivanja na koji će se način njegovi zdravstveni problemi rješavati. (Elwyn et al 2003, 2005).
Jedna oblast istraživanja koja nagašava značaj korisničkog angažmana u zdravstvenoj zaštiti jest evaluacija programa samo-menadžmenta. Takvi programi su značajan vid kvaliteta zaštite (Lorig & Holman 1993, Bodenheimer et al 2002), i ciljaju na edukaciju korisnika o preventivnim i terapeutskim aktivnostima koje su relevantne za njihovu bolest. Samo-menadžment je osobito uspješan u tretmanu hroničnih oboljenja, kao što su dijabates i artritis. Sistematski pregled ovakvih edukacijskih programa otkrio je da programi proizvode mali do umjereni učinak na pacijentove ishode, što ovisi o prirodi istraživane bolesti (Asra Warsi et al 2004). Taj učinak se uglavnom odnosi na praćenje bolesti i terapeutskog režima. Ipak, nalazi pokazuju da je aktivnu uključivanje pacijenata u vlastitu zaštitu učinkovita strategija za poboljšanje zdravstvenih ishoda i zdravstvene sigurnosti.
Profesionalna stručnost i tekuća edukacija
Šta su to profesionalna stručnost i tekuća edukacija?
Profesionalna stručnost definiše se kao raspon sposobnosti koje uključuju kliničke vještine, znanje i prosuđivanje zajedno sa komunikacijskim vještinama, ličnim ponašanjem i profesionalnom etikom. Osigurati da osoblje ima vještine i znanje neophodno u održavanju visokih nivoa stručnosti, odgovornost je direktora i kliničkih lidera, posebno ako se na stručnost gleda kao na preduvjet dobre kliničke izvedbe i profesionalnog usavršavanja.
Tekuća edukacija i bazična profesionalna stručnost često se zajednički razmatraju kao ulaznica za učešće u aktivnostima stručnog usavršavanja i značajan doprinoseći faktor u postizanju visokih nivoa profesionalne stručnosti. Tekuća edukacija trebala bi da obuhvati poboljšanje kvaliteta, profesionalno i tehničko znanje o najboljoj praksi, promjene u zdravstvenoj zaštiti, saradnju sa korisnikom zdravstvene zaštite, zdravstvene sisteme, ljudske faktore i timski rad.
Programi stručnog usavršavanja mogu da imaju sljedeće forme:
-
mentorstvo
-
kratke kurseve i radionice
-
iskustveno učenje
-
didaktičke informacije koje prezentiraju kolege
-
literatura iz časopisa
-
supervizija mlađih kolega.
Mjerenje profesionalne stručnosti i tekuće edukacije
Mjerenje kliničke stručnosti mora obuhvatiti evaluaciju znanja, vještina i sposobnosti. Stručnost u vezi sa vještinama nasuprot sposobnostima i znanju često služi za razlikovanje tehničke od netehničke stručnosti. Najznačaniji oblik mjerenja profesionalne stručnosti provjera znanja i stručnosti liječnika (Credentialling) kao formalni proces ocjene zdravstvenih profesionalaca u odnosu na odgovarajuću profesionalnu ulogu. Ova provjera trebalo bi da uključi:
-
profesionalnu registraciju u komori
-
kvalifikacije i obuku u dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi
-
kliničko iskustvo i polje djelovanja
-
opredijeljenost za kontinuirano stručno usavršavanje
-
profesionalne preporuke
-
prihvatljivu i sigurnu praksu
-
vještine saradnje
-
komunikacijske vještine
-
menadžerske vještine
-
vještine zastupanja
-
znanstvene i istraživačke vještine.
Istraživanja u oblasti profesionalne stručnosti i tekuće edukacije
Profesionalna stručnost je veoma kompleksna oblast. U literaturi se opisuju brojni načini na koji se stručnost može procijeniti, ali se to uglavnom odnosi na studente medicine i trenere a manje na kliničare. Nisu poznate studije koje uvezuju kliničku stručnost sa materijom sigurnosti pacijenta. Nasuprot tome, postoje studije koje evaluiraju utjecaj tekuće edukacije na kliničku praksu. U sistematskom pregledu ocjenjena je učinkovitost kliničke edukacije i implementacijskih tehnika na ishode liječenja pacijenata, pri čemu je mišljenje lokalnih lidera bilo najučinkovitije. Korištenje sistema podsjećanja također je efektivna tehnika, dok su tehnike kliničke revizije i povratnih informacija imalo samo marginalni učinak (Trowbridge & Weingarten 2001).
|
